Варикоцеле – что нового?
Варикоцеле – одно из тех заболеваний, в отношении которых в медицинском сообществе то и дело вспыхивают дискуссии. Ничего удивительного в этом нет.
Варикоцеле обсуждают даже по телевидению, и там можно услышать, что связь варикоцеле с бесплодием опровергнута новейшими исследованиями, что в мире это заболевание оперируют очень редко и лишь в исключительных случаях, таких как выраженный болевой синдром или выраженная дистрофия яичка, наблюдаемая на протяжении по меньшей мере полутора лет. Мы признательны коллегам с телевидения за то, что они не боятся поднимать такие важные и сложные темы, однако полагаем некоторые их выводы излишне радикальными и не вполне соответствующими общепризнаной мировой практике. Поскольку вопросы эти представляют не академический, а практический интерес, хотелось бы рассмотреть их подробнее.
Одним из серьезнейших осложнений варикоцеле является бесплодие. В европейских и американских стандартах данное заболевание указывается в перечне основных причин бесплодия у мужчин. Операция по поводу лечения варикоцеле значительно и статистически значимо улучшает характеристики спермы прооперированных мужчин и дает им шанс стать отцами. Оно встречается в среднем у 15% мужчин в популяции, однако среди мужчин, имеющих проблемы с фертильностью, доля лиц с варикоцеле достигает 40%. Лечение значительно улучшает параметры спермы у бесплодных мужчин с варикоцеле. Частота беременностей достоверно возрастает в парах, где мужчина был прооперирован по поводу варикоцеле (36,4% vs 20%, P = 0,009).
Однако в последние годы появились единичные публикации о том, что хирургические методы лечения варикоцеле не всегда восстанавливают нормальный сперматогенез. Сами по себе эти данные не являются сенсацией. Сперматогенез – сложный процесс, и нарушение его может иметь не одну, а несколько независимых причин, которые нуждаются в дальнейшем изучении.
Многие практикующие урологи выполняют операцию только на основании осмотра и пальпации органов мошонки, поэтому субклиническую первую степень диагностируют очень редко. Субкликническую и первую степень можно обнаружить с помощью ультрозвуковой допплерографии, которую мальчикам-подросткам не всегда выполняют (ее, в основном, делают взрослым пациентам, обращающимся по поводу бесплодия при полном обследовании, и тогда часто обнаруживаются эти степени варикоцеле). Вторая степень диагностируется лучше, но встречается сравнительно редко (около 10% от общего числа больных). Основной контингент больных, которые обращаются к врачам в Украине, – это пациенты с третьей степенью варикоцеле. У взрослых пациентов в 70% случаев поводом для обращения становится болевая симптоматика (у подростков – в 30% случаев), которая сама по себе является показанием к операции. И практически всегда третьей степени сопутствует гипотрофия яичка. Причем, как правило, она уже выражена на момент обращения к врачу.
Так что число неоправданных операций в России, если они вообще есть, очень невелико. С другой стороны, существует еще одна проблема. Как показывают наши исследования последних лет (с применением УЗИ и допплерографии), в 40% случаев варикоцеле является двусторонним (а по данным некоторых специалистов – в 70% случаев). И нарушение сперматогенеза у таких больных намного больше, чем при одностороннем поражении. Между тем двустороннее варикоцеле диагностируется очень редко. Приходит больной с варикоцеле слева, его обследуют и оперируют, а что происходит с другой стороны – не принимают во внимание. А это обязательно надо делать и, если имеется выраженное нарушение сперматогенеза, таких больных надо оперировать с двух сторон.
Если же говорить о формах оперативного вмешательства, обязательно нужно сказать, что у нас врачи по-прежнему предпочитают операцию Иваниссевича, потому что она не требует специального технического оснащения. Но вероятность рецидивов для этого метода достаточно высока. В последние годы появились новые методы. На мой взгляд, на первом месте сейчас находятся микрохирургические операции (Эмболизация семенной вены). Они дают меньше рецидивов и меньше осложнений. Многие врачи уверены, что операция Иваниссевича самая дешевая, но на самом деле наш опыт и данные мировой литературы показали, что при расчете совокупных затрат (расходы на операцию, количество проведенных в стационаре дней, послеоперационный уход, наблюдение в поликлинике, сроки возвращения к обычной жизни и т.д.) микрохирургические операции не только эффективнее, но и дешевле! Конечно, остается еще стоимость дорогостоящего оборудования, но ведь оно рассчитано на использование в условиях многопрофильной больницы, многократное и разнообразное применение.
Представление о том, что у нас в Украине безоглядно оперируют всех больных с варикоцеле, а в остальном мире – лишь немногих, вероятно связано с несовершенством нашей системы диагностики. Лишь единицы мужчин в нашей стране хотя бы раз в жизни делали УЗИ мошонки. А без него диагностировать начальные стадии варикоцеле практически невозможно.
Вот так и получается, что отношение числа прооперированных к общему числу диагностированных больных у нас в разы выше, чем в странах, где диагностируются все формы болезни, начиная от субклинических проявлений. В действительности, по-настоящему острым для Украины является вопрос не столько количества операций по поводу варикоцеле, сколько их качества: недостаточное использование современных и щадящих методов хирургического вмешательства, таких как Эмболизация. Общепризнанным методом хирургического лечения варикоцеле в урологии и детской хирургии продолжает оставаться операция Иваниссевича – перевязка яичковой вены в забрюшинном отделе. Рецидивы варикоцеле при этой операции, особенно в детской практике, достигают 43%. При использовании же современных методов вероятность рецидивов гораздо ниже, нормальная активность пациента восстанавливается уже на второй-третий день. Кроме того, в большинстве случаев пациент не нуждается в обезболивающих лекарствах в послеоперационном периоде. Что особенно важно, когда речь идет о детях или подростках.
Мы врачи – можем и должны существенно сузить зону этой неопределенности, тщательно и компетентно подбирая материал и аккуратно донося его до слушателя и читателя. Медицинская журналистика – зона особой ответственности, ведь на кону здесь часто бывает здоровье пациентов, а иногда – и их жизнь. Пожалуйста, давайте помнить об этом.
Смотрите также:
Эмболизация ВАРИКОЦЕЛЕ |