ЧТО ТАКОЕ ФИБРОМИОМА МАТКИ (МИОМА)? МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Фибромиома матки (миома) - Среди всех гинекологических заболеваний миома матки является одной из самых часто встречающихся. Это доброкачественное образование, развивающееся в мышечной стенке матки.
Клинически она выявляется у 30-35% женщин в возрасте после 30 лет, в то же время, согласно патологоанатомическим исследованиям, частота встречаемости этого заболевания достигает 84%, что объясняется возможностью бессимптомного протекания болезни.
В то время как фибромиома часто протекает бессимптомно, размер и местоположение миоматозных узлов для некоторых женщин может являться причиной тяжелых страданий, включая боль и тяжелое кровотечение.
В настоящий момент миома матки рассматривается как образование, которое не грозит рано или поздно стать злокачественным, а является причиной дискомфорта в жизни женщины.
Точные причины развития фибромиомы матки на сегодняшний день неясны, но многие исследователи связывают их с генетической предрасположенностью и повышенной гормональной восприимчивостью. Женщины могут иметь генетическую предрасположенность к развитию фибромиомы, однако заболевание развивается при наличии патогенных факторов внешней среды (искусственное прерывание беременности, употребление гормональных препаратов). Это с большой долей вероятности объясняет, почему некоторые этнические или расовые группы, более предрасположены к развитию фибромиомы, и также объяснить тенденцию к заболеванию в некоторых семействах.
Фиброматозные узлы весьма вариабельны в размерах - от совсем маленьких (менее сантиметра) до огромных - 20-30 сантиметров и более. В некоторых случаях рост фибромиомы вызывает увеличение матки до размеров 5-месячной беременности - такая женщина действительно выглядит беременной. В большинстве случаев имеются более одного фиброматозного узла.
Узлы могут располагаться в различных слоях стенки матки. Выделяют три основных типа:
Субсерозные узлы развиваются под наружной оболочкой стенки матки и растут наружу, придавая матке узловатую форму. Как правило, они не вызывают расстройства менструального цикла, но могут причинять боль в области таза, спины и давить на расположенные рядом органы (кишечник, мочевой пузырь, сосуды таза), вызывая расстройство их функции. Субсерозная фибромиома может располагаться на ножке, что делает ее трудно отличимой от яичника. Они называются педункулярными (имеющими ножку). Правильный диагноз у таких пациенток невозможен без применения ультразвукового, томографического или магнитно-резонансного исследования.
Интрамуральные фиброматозные узлы развиваются в глубине мышечной стенки матки и растут внутрь, вызывая увеличение размеров матки. Это может быть диагностировано при внутреннем гинекологическом исследовании. Такой тип фибромиомы матки наиболее распространен. Интрамуральные фиброматозные узлы могут вызывать обильные маточные кровотечения, проявляться тазовыми болями и болями в позвоночнике, ощущением общего давления на внутренние органы. Таковы симптомы, которые испытали на себе большинство женщин с фибромиомой матки.
Субмукозные фиброматозные узлы развиваются внутри полости матки, под ее слизистой оболочкой. Это наименее распространенный тип фибромиомы матки, однако, и протекают они наиболее тяжело. Даже очень маленький субмукозный узел может явиться причиной опасного для жизни кровотечения.
КАКОВЫ ТИПИЧНЫЕ ПРИЗНАКИ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ?
Большинство женщин с фибромиомой матки не подозревают о своем заболевании - только 10-20 процентов таких пациенток требуют лечения. В зависимости от местоположения, размера и числа фиброматозных узлов, женщина может испытать такие симптомы:
Тяжелые, длительные месячные и необычное ежемесячное кровотечение, иногда с комками, которые могут вести к анемии (уменьшение количества красных кровяных клеток). Это - наиболее частый признак, связанный с фибромиомой матки.
Тазовая боль или, более точно, ощущение давления или дискомфорта в тазу, который вызван большой массой или весом фиброматозных узлов, давящих на прилегающие органы.
Боль в спине, пояснице, ягодицах, связанные с давлением фибромиомы на нервы, идущие к тазу и нижним конечностям.
Боль во время интимных отношений.
Давление на мочевую систему, проявляющееся в учащенном мочеиспускании, включая потребность встать ночью. Иногда увеличенная матка может сдавливать мочеточник, что приводит к нарушению работы почки.
КТО ИЗ ЖЕНЩИН НАИБОЛЕЕ СКЛОНЕН К РАЗВИТИЮ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ?
Миома матки - весьма распространенное заболевание. Основное количество пациенток находятся в менструальном периоде: фиброиды имеют приблизительно 20 процентов женщин до 20 лет , около 30 процентов женщин до 30 лет и 40 процентов - до 40 лет. 20-40 процентов женщин возраста 35 лет и старше имеет фибромиому матки значимого размера.
Фибромиоматозные узлы могут возникнуть у женщин до 20 лет, однако, большинство женщин не чувствует никаких симптомов заболевания, пока не достигнут 30-ти или 40-ка. Современная медицина не способна предсказать, будет ли расти тот или иной фиброматозный узел и будет ли он причинять какие-либо болезненные ощущения.
Фибромиома может драматично увеличиваться в размере в течение беременности. Это, предположительно, вызвано увеличением уровня эстрогена у беременных. После беременности, фиброматозные узлы, как правило, уменьшаются до исходного состояния.
Течение фибромиомы матки как правило улучшается после наступления менопаузы, когда количество эстрогена значительно уменьшается. У женщин, принимающих синтетические женские половые гормоны после наступления менопаузы, рост фибромиомы может возобновиться.
Одной из основных причин развития миомы матки большинство исследователей считают повышение в организме женщины уровня эстрогена (женского полового гормона) при одновременном недостатке другого гормона — прогестерона. Это обычно наблюдается при нарушении функции яичников. Согласно такому утверждению, миомы возникают из-за расстройства гормональной функции организма.
Увеличение гормона эстрогена и стимулирует рост отдельных мышечных групп матки. О том, что миома — гормонозависимая опухоль, говорит также тот факт, что случаи развития миомы у девочек до наступления первой менструации и у женщин в постклимактерическом периоде встречаются крайне редко.
Интересный факт: большинство женщин, имеющих повышенный уровень эстрогенов в крови, имеют цветущий внешний вид, здоровы, энергичны, часто выглядят моложе своих лет.
Последние исследования, показали, что миома может возникнуть как реакция матки на повреждение, а также в результате воспалительных процессов в гениталиях. Травматичные роды, диагностические выскабливания, введение внутриматочной спирали, непрофессионально выполненная гистероскопия (гинекологический осмотр полости матки) нередко становятся пусковым механизмом образования опухоли. Большое количество медицинских абортов и вызванный ими гормональный срыв и повреждение эндометрия также является благоприятной почвой для развития миомы.
Имеет значение и наследственная природа заболевания. Часто миома матки обнаруживается у близких родственников — матери и дочерей, сестер.
ВЫВОД :
дисгормональные нарушения;
стресс, который крайне отрицательно воздействует на работу щитовидной железы,
надпочечников и яичников;
малоподвижным образом жизни;
аденомиоз;
наличие гинекологических заболеваний в сочетании с заболеваниями внутренних органов
(например, различные заболевания сердечно-сосудистой системы, диабет);
наследственная предрасположенность;
ожирение;
хронические воспалительные гинекологические заболевания;
внутриматочные спирали;
аборты;
региональные особенности;
отсутствие гармонии в интимной жизни.
КАК ДИАГНОСТИРУЕТСЯ ФИБРОМИОМА МАТКИ?
Как правило, фибромиому первично выявляют на осмотре гинеколога.
Диагноз подтверждается при помощи ультразвукового исследования . Это - безболезненная процедура, позволяющая специалистам 'видеть' размер, форму и структуру матки.
В некоторых случаях может быть необходимо трансвагинальное ультразвуковое исследование . В этом случае датчик вводится во влагалище, что позволяет более четко увидеть внутреннюю часть матки. Небольшой дискомфорт, связанный с этой процедурой, окупается ее высокой информативностью.
Миома матки также может быть подтверждена при помощи компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансного исследования (ЯМР) Это также безболезненные диагностические процедуры, дающие точную информацию о количестве и расположении фиброматозных узлов.
Гистероскопия - диагностический метод, позволяющий подтвердить наличие небольших субмукозных узлов, плохо различимых при помощи вышеупомянутых методов. Длинный, тонкий, напоминающий зонд инструмент вводят через влагалище и шейку в матку, после чего врач может осмотреть внутреннюю поверхность матки и взять образцы ткани. Эта процедура, причиняющая определенный дискомфорт, выполняется гинекологом в условиях поликлиники или стационара под местным обезболиванием.
ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ
До недавнего времени единственным подходом к лечению миомы матки была гистерэктомия (удаление матки).
Поскольку миома матки всегда оставалась 'любимой патологией' врачей-гинекологов, склонных к хирургической деятельности, возможность ее консервативного лечения практически никогда не рассматривалась.
Метод, конечно, весьма эффективный - по типу 'нет органа - нет проблемы', но радикальным отнюдь не является, так как сама опухоль - это не 'вещь в себе', а лишь проявление болезненного процесса в организме, который совершенно не обязательно должен быть локализован исключительно в матке.
Матка в организме женщины играет важную роль не только как репродуктивный орган, но и как орган эндокринной системы. Кроме того, удаление матки - это не только серьезное физическое нарушение для женского организма, но и психологическая травма, которая может вызвать серьезные последствия. При удалении матки также значительно возрастает риск развития некоторых других заболеваний, таких как рак молочной железы, ишемическая болезнь сердца.
Потеря матки большинством женщин переживается очень тяжело, у многих развиваются психологические комплексы и проблемы в интимной жизни, не говоря уже о последствиях перенесенной операции. Кроме того, у ряда женщин отмечается тяжелое течение постгистерэктомического синдрома. Наиболее тяжелым фактом является полная потеря репродуктивной функции после такой операции. В последнее время миома матки стала все чаще диагностироваться у молодых женщин, еще не успевших реализовать свою репродуктивную функцию, в связи с чем проведение гистерэктомии расценивается как трагедия.
В выборе метода лечения играют роль как размеры и расположение узлов, так и тяжесть симптомов заболевания. Если женщина не испытывает дискомфорта, ее доктор наиболее вероятно предложит ' осторожное ожидание ' - периодически проводимые наблюдения за размером фиброматозных узлов, самочувствием и общим состоянием пациентки.
В результате многочисленных исследований удалось установить. целый ряд фактов, которые позволили пересмотреть отношение к этому образованию и выработать новую тактику лечения.
Если наблюдается рост опухоли и появление либо усиление симптомов, имеется несколько возможных методов лечения:
Медикаментозное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные препараты, противозачаточные таблетки и гормонотерапию; Эмболизация Маточных артерий (ЭМА), Хирургическое лечение - миомэктомия (хирургическое удаление узлов) и гистерэктомия (хирургическое удаление матки).
Эмболизация маточных артерий (ЭМА)
Новый нехирургический (органосохраняющий)
метод лечения
Показана высокая эффективность эмболизации миомы матки.
Этот метод лечения является новым подходом к лечению фибромиомы путем блокирования кровотока по артериям, которые снабжают кровью фиброматозные узлы. Это - минимально агрессивная процедура, малоболезненная, не требующая повреждения кожных покровов (кроме прокола кожи иглой) и выполняемая без общего наркоза. Во время самой процедуры пациентки обычно не испытывают выраженного дискомфорта, а болевой синдром в подавляющем большинстве случаев отсутствует вовсе. Болевой синдром начинает появляться после процедуры, имеет нарастающий характер, через 4-6 часов интенсивность боли стабилизируется и далее постепенно утихает. К утру следующего дня боль стихает полностью. Выписка из стационара производится, как правило, на следующий день после выполнения процедуры. Из осложнений отмечены только местные реакции в виде гематом на месте пункции бедренной артерии, которые полностью исчезали через 7-14 дней. У четырех женщин развилась аменорея (все женщины старше 47 лет). Отмечена только положительная динамика в отношении уменьшения размеров миом и объема матки. Удовлетворенность результатами лечения высказана всеми женщинами, перенесшими данную процедуру. Эмболизация маточных артерий показана при любых размерах ми-оматозных узлов. Исключение составляют миомы на ножке и подозрение на злокачественный процесс в гениталиях.
Преимуществами Эмболизации маточных артерий
перед другими методами лечения миомы матки являются:
· органосохраняющее вмешательство;
· воздействие на все узлы при множественном поражении;
· малая травматичность (без разреза и шрамов);
· отсутствие кровопотери;
· эффективно в отношении симптомов миомы в 85-96% случаев;
· отсутствие роста и рецидивов в отдаленном периоде;
· хороший косметический эффект;
· короткие сроки реабилитации;
· отсутствие общего наркоза.
Осложнения эмболизации маточных артерий встречаются крайне редко. К ним относятся:
· аллергические реакции;
· местные осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией бедренной артерии, селективной катетеризацией маточных артерий;
· аменорея;
· некроз матки.
Некроз матки описан лишь в трех случаях за всю историю проведения этих процедур. Его обусловили септические осложнения.
Каждый раз, когда вам предлагают удалить матку по поводу миомы, не спешите соглашаться, удалить матку вы успеете всегда.
Негормональное лечение (Фитотерапия)
Как правило, применяется для ослабления симптомов заболевания. При повышенной кровопотере и снижении уровня гемоглобина используют препараты железа, дубильные соединения и сокращающие матку средства. В комплексной терапии применяют витамины групп B, C, E. Важное значение придается витамину A, необходима рациональная диетотерапия, особенно при наличии ожирения.
Хорошо зарекомендовали себя такие препараты, как: Гидролизат плаценты, парафармацевтик Вин-Вита, свечи с Чистотелом и Фитораксин на основе полифенольных соединений. Определенную роль играет Фитотерапия, сочетающая преимущества различных негормональных методов лечения.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Как правило, лечение фибромиомы матки начинается с медикаментозной терапии. Лечение может включать нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, мовалис, диклофенак и пр.), противозачаточные таблетки, или гормональные препараты.
У некоторых пациенток такое лечение оказывается результативным и никакое другое лечение не требуется. Однако, гормонотерапия при длительном применении вызывает побочные эффекты (признаки менопаузы, беспорядочные менструации либо их отсутствие, вздутие живота, нервозность и др.).
Более новая группа лекарств, используемых для лечения фибромиомы - гормоны известные как GnRH аналоги, которые вводятся при помощи гинекологической манипуляции. Эти синтетические (искусственные) гормоны действуют подобно гормонам, которые произведены естественно и уменьшают уровень эстрогена. Результат - уменьшенный приток крови к матке и, соответственно, к фиброзным узлам, что уменьшает размер обоих. Некоторые врачи рекомендуют эти гормоны до операции с целью уменьшить размер узлов, что облегчает их последующее удаление. Эффективность гормонотерапии является временной, поскольку доказано, что при прекращении терапии возникает повторный рост узлов, которые достигают первоначальных размеров за 4-6 месяцев. Побочные эффекты у всех развиваются по-разному - от легких до относительно тяжелых состояний. GnRH гормоны также могут вызывать побочные реакции, включающие ложную менопаузу, приливы, сухость влагалища, колебание настроения и уменьшение плотности костей (остеопороз). Самым же отрицательным последствием предоперационного назначения агонистов ГнРГ является то, что на фоне лечения маленькие миоматозные узлы становятся еще меньше и их не удается обнаружить во время операции и соответственно удалить. Именно из этих оставленных маленьких узелков в последующем и формируются новые узлы и заболевание рецидивирует.
Прием оральных контрацептивов замененяют на специальную внутриматочную гормональную систему «Мирена». Это фактически обычная внутриматочная спираль, но содержащая контейнер с гормоном, который в малых доза высвобождается в полость матки в течение 5-6 лет. Но гинекологи не всем говорят о побочных эффектах Мирены (тошнота, головная боль, нагрубание молочных желез, нарушения менструальной функции (в т.ч. мажущие кровянистые выделения, укорочение или удлинение цикла, нерегулярные кровотечения, олиго - и аменорея, дисменорея), акне, возможно развитие экспульсии внутриматочной системы, перфорации матки, внематочной беременности, описанных при применении других внутриматочных контрацептивов…
Противопоказания: беременность или подозрение на нее, злокачественные новообразования матки или шейки матки, воспалительные заболевания органов малого таза, дисплазия шейки матки, патологическое маточное кровотечение, инфекции нижних отделов мочеполовых путей, послеродовой эндометрит, острые заболевания печени, опухоли печени, повышенная чувствительность к компонентам препарата.
После прекращения использования спирали Мирена, в большинстве случаях наблюдаеться динамический рост миоматозных узлов.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: МИОМЭКТОМИЯ
Миомэктомия - хирургическая процедура удаления только фиброматозных узлов, с сохранением матки. Этот метод обычно применяется у молодых женщин, которые хотят сохранить способность иметь ребенка. Миомэктомия обычно выполняется хирургом-гинекологом. Как и при любом хирургическом вмешательстве, в этом случае особенно важен выбор врача, который прошел специализацию и имеет опыт выполнения подобных процедур.
Это вмешательство выполнимо далеко не всегда. Помимо размеров, количества и расположения миоматозных узлов, выполнимость миомэктомии зависит от опыта оперирующего специалиста.
Еще одним ограничением миомэктомии является вероятность возникновения интраоперационного кровотечения, которое может потребовать перехода к гистерэктомии (удалению матки). Помимо этого, почти у 35% больных, перенесших миомэктомию, возникает рецидив заболевания. Это объясняется, прежде всего, тем, что в ходе операции не всегда удается удалить все узлы, некоторые из них, имеющие небольшие размеры, могут оставаться и впоследствии расти. Кроме того, сама механическая травма матки может являться фактором, провоцирующим возникновение новых миом.
Имеется риск, связанный с миомэктомией - инфекция и кровотечение. После операции часто остаются рубцы и спайки, вызывающие проблемы с деторождением и невозможность последующих вмешательств. Долгосрочные изучения пациенток которые хотели забеременеть после миомэктомии, показали вероятность возникновения беременности 30 процентов.
В то время как миомэктомия успешно излечивает 68% пациенток, отмечена закономерность: чем больше узлов располагается в матке, тем менее успешно вмешательство. Кроме того, в 35% случаев отмечено возникновение новых узлов.
ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ
Этот метод лечения пригоден только для внутриматочных (субмукозных) узлов. Разрезы кожи при этом не производятся. Специалист вводит в полость матки специальный гибкий инструмент, снабженный волоконной оптикой (гистероскоп) и удаляет фиброматозные узлы при помощи специальных инструментов, проводимых через гистероскоп. Большие узлы удаляются полностью либо частично - гистероскоп удаляет часть узла, выступающую в просвет матки. Приблизительно 10-20 процентов фиброматозных узлов находится в позиции, позволяющей их удаление при помощи гистероскопа. Обычно это амбулаторная процедура, выполняемая в первой неделе после менструации под местной анестезией.
Возникать осложнения могут на любом этапе. К осложнениям можно отнести: травмы (перфорация матки, разрыв трубы, разрыв шейки матки и пр.), кровотечение (маточное, шеечное, интра. - послеоперационное и пр.), инфекция (пельвиоперитонит, эндометрит, сальпингит и др.), эмболии, электролитные нарушения и перегрузка сосудистого русла жидкостью, различного вида шоки, термические повреждения и мн. др.
Лапароскопическая миомэктомия может использоваться, если узел находится на внешней стороне матки (субсерозно). В животе делается несколько маленьких разрезов, через которые врач вводит в брюшную полость миниатюрную видеокамеру и специальные хирургические инструменты, при помощи которых и удаляется опухоль. Эта операция выполняется под общим наркозом.
Общие осложнения лапароскопии включают повреждения магистральных сосудов и органов брюшной полости при введении троакаров, осложнения анестезии, дыхательные нарушения, ТЭ и др. Также при лапароскопической миомэктомии возможны интра- и послеоперационные кровотечения из матки или ложа миоматозного узла, гематомы в стенке матки при неадекватном послойном ушивании дефектов, инфекционные осложнения. Повреждения мочеточников, мочевого пузыря и кишечника чаще возникают при низком или интерстициальном расположении миоматозных узлов. Возможно возникновение грыж передней брюшной стенки после извлечения макропрепаратов через неё. Надо отметить, что рубцы, остающиеся на матке после проведения такого рода хирургического вмешательства требуют повышенного внимания при ведении беременности и родов у этих пациенток.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЛЕЧЕНИЕ: ГИСТЕРЭКТОМИЯ (УДАЛЕНИЕ МАТКИ)
Матка удаляется через влагалище, лапароскопически, либо при помощи открытой хирургической операции. Выбор метода удаления матки зависит от ее размера, наличия рубцов от предыдущих операций, сопутствующих заболеваний и предпочтения самой пациентки. В любом случае вмешательство выполняется под общим наркозом. Как правило, требуется 4-5 дневная госпитализация и 6-7 недельный восстановительный период. Операция гистерэктомии в большинстве случаев осложняется послеоперационным кровотечением; также в 15-38 процентах случаев возникает послеоперационная лихорадка.
После удаления матки возрастает риск рака молочной и щитовидной желез. Кроме этого вовремя удаления матки происходит нарушение кровоснабжения яичников, что влечет за собой развитие так называемого 'постгистерэктомического синдрома'. Этот синдром похож на тот, который наблюдается у женщин в климактерическом периоде. Часто бывает так, что после удаления матки женщина начинает быстро 'стареть', увеличивается масса тела, в худшую сторону меняется качество жизни. Могут произойти изменения и в сексуальной жизни.
Эмболизация Маточных артерий (ЭМА) |